La columna vertebral de la atención oncológica en Estados Unidos se está desmoronando

• La rapidez salva vidas, y los centros comunitarios son más rápidos. Un retraso de cuatro semanas en el tratamiento aumenta la mortalidad por cáncer entre un 6 % y un 13 %. En los centros universitarios, el tiempo medio de espera para recibir tratamiento es de seis semanas. Las clínicas comunitarias, como Northwest Cancer Centers, atienden a los pacientes en un plazo de 24 a 48 horas.

• La misma atención, a mitad de precio. La oncología comunitaria ofrece resultados equivalentes a un coste entre un 30 % y un 50 % menor. Las consultas hospitalarias cobran tarifas por el uso de las instalaciones por la misma quimioterapia, la misma molécula y el mismo personal.
  
  
• El modelo se está desmoronando de todos modos. En los últimos 15 años, 1.750 consultas oncológicas independientes han cerrado o han sido adquiridas. Los fondos de capital riesgo y los sistemas hospitalarios están consolidando lo que queda. Si esta infraestructura se deteriora, la mayoría de los pacientes con cáncer perderán la opción más rápida y económica.

Hoy en día, 7 de cada 10 pacientes con cáncer sobreviven más de 5 años desde la fecha de su diagnóstico. Hace una generación, la cifra era de 4 de cada 10. La mayor parte de ese avance no se logró en los centros de medicina académica, sino en clínicas locales integradas en comunidades de todo el país. Las consultas oncológicas comunitarias atienden a más de 900 000 pacientes al año. Esto representa casi el 50 % de los 2 000 000 de estadounidenses que reciben tratamiento contra el cáncer cada año.

Sin embargo, en los últimos 15 años, unas 1 750 de esas consultas independientes han cerrado, han sido adquiridas, se han fusionado o han comunicado graves dificultades financieras. La infraestructura que atiende a la mayoría de los pacientes con cáncer del país se está reduciendo al mismo tiempo que aumenta el número de pacientes.

Hablamos con el Dr. Neel Shah, oncólogo médico de Northwest Cancer Centers, en el noroeste de Indiana y presentador del The DBT Podcast, sobre
cómo es realmente la oncología comunitaria desde dentro, y qué está en juego si el modelo no sobrevive.

Cada semana de retraso cuesta vidas. Las iniciativas comunitarias avanzan más rápido.

Un metaanálisis publicado en 2020 en la revista BMJ realizado en 2020 por la revista BMJ con 1,2 millones de pacientes reveló que un retraso de cuatro semanas en el tratamiento del cáncer aumentaba el riesgo de mortalidad entre un 6 % y un 13 % en siete tipos de cáncer. La relación era dependiente de la duración: en el caso de la cirugía de cáncer de mama, un retraso de doce semanas aumentaba la mortalidad en aproximadamente un 26 %.

La media nacional tiempo de espera para recibir tratamiento en los grandes centros académicos es de aproximadamente 6 semanas, según datos publicados en The ASCO Post. Un estudio de la Base de Datos Nacional sobre el Cáncer identificó el tratamiento en un centro académico como un factor independiente que predice un aumento del tiempo de espera para el tratamiento, lo que añade entre 2 y 9 días adicionales dependiendo del tipo de cáncer.

Las consultas oncológicas comunitarias suelen superar esa cifra con creces. En Northwest Cancer Centers, lo habitual es que el plazo para conseguir una cita sea de entre 24 y 48 horas.

Shah describió un caso que había ocurrido aproximadamente un mes antes de nuestra conversación. A un paciente con cáncer avanzado le habían dicho que tenía que acudir a un centro universitario. Esperó. Pasaron los meses. Finalmente, su médico de cabecera le llamó: «No deberías estar esperando tanto tiempo. Tienes que acudir a un especialista de inmediato». En Northwest Cancer Centers atendieron al paciente al día siguiente. El tratamiento comenzó en menos de una semana. Su hígado estaba fallando.

«Sigue con nosotros. Hemos conseguido que una enfermedad potencialmente mortal se convierta en una afección crónica. Y creo que ese es el camino que está tomando el cáncer. No estoy seguro de que vayamos a curar todos los tipos de cáncer. Pero sí creo que podemos hacer que el cáncer pase de ser una sentencia de muerte a una enfermedad crónica».

Como señaló la profesora Clare Turnbull, del Instituto de Investigación Oncológica, el beneficio en términos de supervivencia que supone reducir los retrasos sistemáticos en las vías de tratamiento del cáncer puede superar el beneficio que aportan la mayoría de las terapias emergentes.

En oncología comunitaria, la rapidez en el inicio del tratamiento es la terapia.

La misma molécula, el mismo personal, la mitad del precio.

La oncología comunitaria ofrece a un coste entre un 30 % y un 50 % inferior que los servicios ambulatorios de los hospitales, con resultados comparables. En este sentido, los datos son inequívocos.

Se calcula que, de media, los pacientes de las consultas comunitarias gastan unos 35 774 dólares al mes, frente a los 60 697 dólares de los centros hospitalarios, lo que supone una diferencia de casi 25 000 dólares al mes por la misma atención. Un análisis de 2020 reveló que los precios de los principales medicamentos contra el cáncer administrados por vía intravenosa en los hospitales eran, de media, un 86 % más caros por unidad que los de las consultas médicas.

El mecanismo es de carácter estructural. Cuando los hospitales adquieren consultas médicas, los nuevos propietarios cobran tarifas por el uso de las instalaciones en el caso de la quimioterapia ambulatoria, lo que supone un coste adicional que las consultas independientes simplemente no cobran. La atención médica sigue siendo la misma. Lo que cambia es la factura.

«Dado que no formamos parte de un hospital, el coste de la atención médica supone una menor carga para el paciente. El coste de un análisis de sangre realizado en una consulta independiente es diferente al de uno realizado en un hospital. No solo podemos ofrecer la mejor atención, sino que también podemos ofrecerla al menor coste».

El círculo vicioso de la toxicidad financiera. Una investigación publicada en The American Journal of Public Health relaciona el uso de la oncología comunitaria con una menor toxicidad financiera relacionada con el cáncer. Shah ve esas consecuencias de primera mano: «Los salarios no suben. Las primas de los seguros médicos están en su nivel más alto. Cada vez que suben esas primas, mucha gente pierde la cobertura y no va al médico ni se hace la mamografía o la colonoscopia».

Los médicos de Northwest Cancer Centers han creado una fundación de ayuda al paciente que cubre los gastos de combustible, alimentación, servicios públicos y cuidado de los hijos durante el tratamiento, y que está disponible para cualquier paciente que reciba tratamiento contra el cáncer en el noroeste de Indiana. Estas medidas no figuran entre los criterios de valoración de los ensayos clínicos, pero son determinantes a la hora de que los pacientes completen el tratamiento.

El monopolio académico sobre la atención médica de vanguardia ha llegado a su fin.

Durante mucho tiempo se ha dado por sentado que los ensayos clínicos oncológicos y las terapias innovadoras solo estaban disponibles en centros académicos. Los datos ya no respaldan esta idea.

Northwest Cancer Centers fue uno de los primeros centros de su región en administrar inmunoterapia, adelantándose a muchas instituciones académicas de Chicago e Indianápolis. En la actualidad, el centro administra anticuerpos biespecíficos en sus propias instalaciones. Shah prevé que, en el próximo año, el programa de ensayos clínicos del centro podría ofrecer más ensayos que algunas de las instituciones académicas más destacadas de la región.

Pero siguen existiendo obstáculos. Una encuesta de McKesson a más de 100 oncólogos comunitarios reveló que, aunque el 93 % afirmó que la participación en ensayos beneficia a los pacientes, el 85 % mencionó la dificultad para acceder a los ensayos en entornos comunitarios. La brecha en las infraestructuras es real, pero se está reduciendo desde el lado comunitario, no desde el académico.

La ola de fusiones está acabando con lo que funciona.

Entre 2015 y 2022, el número de consultas de oncología médica se redujo en un 18 %, a pesar de que el número de oncólogos médicos creció un 14 %. Las 102 consultas más grandes emplean ahora a más del 40 % de todos los oncólogos médicos.

El capital riesgo ha acelerado este cambio: la adquisición de OneOncology por parte de TPG por 2.100 millones de dólares en 2023 y la compra de ION por parte de Cardinal Health por 1.100 millones de dólares a finales de 2024. Los estudios demuestran sistemáticamente que la consolidación aumenta los costes sanitarios al reducir la competencia, y que una mayor concentración del mercado hospitalario se asocia con una menor satisfacción de los pacientes.

Esto es lo que realmente se viene abajo si este modelo falla. La mayoría de los pacientes con cáncer estadounidenses pierden la vía más rápida hacia el tratamiento—justo en el momento en que las pruebas demuestran que cada semana de retraso cuesta vidas. Pierden la opción más económica, ya que la toxicidad financiera ya limita el cribado y la finalización del tratamiento. Y pierden la atención centrada en el cáncer y dirigida por médicos en favor de sistemas en los que la oncología es una de las 15 prioridades.

«Simplemente creo firmemente en que son los médicos y los pacientes quienes deben decidir el tratamiento de un paciente. No la compañía de seguros ni las instituciones propiedad de fondos de capital riesgo».

Los datos se recopilaron hace años. El sistema aún no se ha actualizado.

Shah señala tres prioridades. La cobertura universal, ya que los pacientes que retrasan la atención médica debido a las lagunas en la cobertura acuden en fases más avanzadas y requieren un tratamiento más intensivo. La disminución del número de oncólogos contratados por los hospitales y el aumento de las consultas independientes dirigidas por médicos están reduciendo los costes sin que ello afecte a la calidad de la atención ni a los resultados. Y la estabilización del coste de la atención preventiva y las pruebas de detección, ya que el aumento de los costes frena la realización de pruebas de detección que permiten detectar el cáncer en una fase temprana.

No se trata de posturas marginales. Son las conclusiones lógicas que se desprenden de los datos: la rapidez salva vidas, la independencia reduce los costes y el acceso a la asistencia depende de la infraestructura que la presta.

El mensaje de Shah a la próxima generación es directo: «Animo a todos los médicos que estén buscando trabajo o que quieran cambiar de especialidad a que consideren la oncología comunitaria. Los hospitales se están dando cuenta de que sería mejor contar con oncólogos independientes; creo que esto contribuirá a mejorar la atención oncológica en el futuro».

La oncología comunitaria ha llegado a un punto de inflexión. La cuestión ya no es si el modelo funciona. La cuestión es si habrá suficientes médicos, responsables políticos y entidades financiadoras dispuestos a actuar en base a las pruebas antes de que la infraestructura se deteriore hasta un punto sin retorno.

Es posible que los 7 de cada 10 pacientes que sobreviven cinco años tras su diagnóstico no se den cuenta de hasta qué punto ese avance depende de un modelo que el sistema está desmantelando activamente.

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PERFIL DEL EXPERTO

Dr. Neel Shah, FACP

Certificado por la junta en hematología, oncología médica y medicina interna. Socio principal de Northwest Cancer Centers, la clínica oncológica independiente y de propiedad médica más grande del noroeste de Indiana. Profesor adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana. Presentador del podcast «The DBT». Autor de *Salt March: An Origin Story*.

Este artículo se ha elaborado a partir de investigaciones clínicas publicadas, datos nacionales de vigilancia del cáncer y una entrevista original realizada por Curie.

FUENTES

• Asociación Americana para la Investigación del Cáncer. Informe sobre los avances en la lucha contra el cáncer de la AACR 2024.
• Red Americana de Oncología; Alianza de Oncología Comunitaria. Datos sobre el volumen de pacientes y las consultas en oncología comunitaria.
• Alianza de Oncología Comunitaria. Informe sobre el impacto en la práctica clínica de 2020.
• Hanna TP y otros. «Mortalidad debida al retraso en el tratamiento del cáncer». BMJ. 2020;371:m4087.
• Khorana AA y otros. «Tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento oncológico y su relación con la supervivencia». PLOS One. 2019.
• Abraham J, Bolwell BJ. «El tiempo hasta el inicio del tratamiento es una prioridad». The ASCO Post, 2019.
• Turnbull, C. Opinión de un experto sobre el artículo de Hanna et al. Science Media Centre, 2020.
• Community Oncology Alliance; Gordan LN, et al. Análisis de los costes según el lugar de atención. JCO, 2018.
• Revista estadounidense de salud pública. Estudios sobre oncología comunitaria y toxicidad financiera.
• McKesson. Encuesta a oncólogos de atención primaria sobre el acceso a los ensayos clínicos.
• VMG Health; AJMC. Consolidación estratégica en oncología, 2024-2025.
• Asociación Médica Americana. Declaraciones de la Dra. Barbara McAneny sobre la atención médica dirigida por médicos.
• Alianza de Oncología Comunitaria. Análisis del Programa de Precios de Medicamentos 340B.

—ER